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关于印发《杭州市在职职工医疗互助保障办法》的通知

2015-08-28

各区、县(市)、开发区(集聚区)总工会,各产业工会,市职工服务中心:

  现将《杭州市在职职工医疗互助保障办法》印发给你们,请认真组织实施。原杭州市总工会办公室印发的《杭州市企(事)业在职职工医疗互助实施办法》(杭总工办〔2013〕53号)、《杭州市在职职工重大疾病和住院医疗互助保障办法》(杭总工办〔2014〕53号)和《杭州市女职工特殊疾病医疗互助保障办法》(杭总工办〔2014〕54号)于《杭州市在职职工医疗互助保障办法》实施之日起停止实行。

                            杭州市总工会办公室

                            2015年8月28日

 

杭州市在职职工医疗互助保障办法

第一章  总  则

  第一条  为进一步深化职工医疗互助活动,提高职工医疗互助活动的覆盖面,推进职工医疗互助市级统筹工作,制定《杭州市在职职工医疗互助保障办法》(以下简称《办法》)。本《办法》在杭州市职工医疗互助保障协会章程规定范围内运作。

  第二条  互助金按照“互助互济、收支平衡”原则筹集。市总工会拨付一定资金,作为职工医疗互助的补充资金和工作经费。

  第三条  职工医疗互助金可由个人、单位行政及工会自行缴交,也可由个人、单位行政及工会共同缴交。由单位行政缴交的互助金可在税前列支。

第二章  互助对象

  第四条  互助对象为全市参加本互助活动的在职职工。

第三章  互助项目和交费标准

  第五条  互助项目及交费标准:

  (一)住院和规定病种门诊自负医疗费补助互助保障,交费标准为每人36元/年;

  (二)重大疾病及住院生活补助互助保障,交费标准为每人60元/年;

  (三)女职工特殊疾病补助互助保障,交费标准为每人20元/年。

  以上三项互助内容可以同时参加(每人116元/年),也可以选择其中一项或两项参加。

第四章  保障内容和补助标准

  第六条  各项医疗互助保障内容和补助标准如下:

参加互助

保障项目

最高

补助金

保障内容

补助标准

住院和规定病种门诊自负医疗费互助保障(36元)

30200元

二级以上医院住院自负医疗费和规定病种门诊自负医疗费

1、1000元以下的部分补助20%;

2、1001-10000元之间补助50%;

3、10001-15000元之间补助90%;

4、15001-50000元之间给予60%的特殊医疗救助。

注:补助金不足100元补足100元;总补助金为各段按比例计算之和。

 

重大疾病和住院生活补助互助保障(60元)

15000元

30种重大疾病

15000元

二级以上医院住院生活补助

100元/天,最高2000元

原位癌

3000元

注:重大疾病与住院生活补助不重复享受;原位癌与住院生活补助可同时享受。

 

女职工特殊疾病互助保障(20元)

20000元

6种原发性妇科癌症

20000元

6种妇科癌症的原位癌

5000元

6种妇科癌症以外的子宫全切术

2000元

  第七条  一个互助周期内各互助项目领取最高补助金后,当期对应项目保障待遇即告终止;住院和规定病种门诊项目医疗费补助必须是在杭州医保定点医疗机构发生符合医保开支范围,并经杭州统筹基金支付后个人承担的自负医疗费(不包括自理、自费);申报重大疾病、女职工特殊疾病及原位癌补助金的必须是首次患有方可享受对应项目的保障待遇;当一次住院时间跨两个互助年度时,按两个互助年度并按日分别结算。

第五章  互助期限

  第八条  本《办法》以一个自然年为一个互助周期,起止时间为当年1月1日至12月31日。

  第九条  在一个互助周期内,各单位工会可为本单位新增职工补办职工医疗互助手续(须在签订劳动合同的三十天内办理)。

第六章  参加程序

  第十条  职工申请参加医疗互助,由所在单位工会以团体形式组织参加,互助金由所在工会统一收交。职工人数在100人以下单位参加人数不低于80%,100人以上单位参加人数不低于70%。

  第十一条  各参加单位应在互助周期上一年度的10月15日至12月15日期间,将参加人员名单报本单位所属的区、县(市)、产业一级工会确认备案后,携带《杭州市在职职工医疗互助团体申请表》、《杭州市在职职工医疗互助参加人员名册》(电子文档)及互助金(企业参保的还需提供当年社会保险基金结算表复印件)到各职工服务中心医疗互助结报点办理参加手续,也可由上级工会代为办理参加手续。

  第十二条  首次或未按规定时间参加杭州市在职职工医疗互助保障的职工,30种重大疾病和6种原发性妇科癌症补助实行60日免责期,住院生活补助实行30日免责期。

第七章  申请补助程序

  第十三条  职工向本单位工会提出补助申请后,由单位工会帮助办理补助手续,也可由本人直接到指定的职工服务中心结报点办理补助手续,由各级职工服务中心核准后将保障金打入申请人银行卡。互助周期内应享受的保障待遇,最迟申请补助时间为次年3月31日,逾期则不再受理。

  第十四条  申请职工医疗互助保障金需对应提供以下资料:

  (一)《杭州市在职职工医疗互助保障金申请表》;

  (二)申请“住院和规定病种门诊自负医疗费补助”的,需提供杭州市医保定点医疗机构或医保部门出具的住院和规定病种门诊收费收据、结算单原件及复印件;

  (三)申请“重大疾病及住院生活补助”和“女职工特殊疾病补助”的,需提供首次诊断病历本和二级以上医院出具的出院小结、病理报告原件及复印件;

  (四)本人及经办人身份证原件和复印件;

  (五)特殊情况需要提供的其它证明材料。

第八章  附  则

  第十五条  30种重大疾病为:1.恶性肿瘤(不包括部分早期恶性肿瘤) ;2.急性心肌梗塞;3.脑中风后遗症(永久性的功能障碍);4.重大器官移植术或造血干细胞移植术(须异体移植手术);5.冠状动脉搭桥术或称冠状动脉旁路移植术(须开胸手术);6.终末期肾病或称慢性肾功能衰竭尿毒症期(须透析治疗或肾脏移植手术);7.多个肢体缺失(完全性断离) ;8.急性或亚急性重症肝炎 ;9.良性脑肿瘤(须开颅手术或放射治疗);10.慢性肝功能衰竭失代偿期(不包括酗酒或药物滥用所致) ;11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症(永久性的功能障碍);12.深度昏迷(不包括酗酒或药物滥用所致) ;13.双耳失聪(永久不可逆);14.双目失明(永久不可逆);15.瘫痪(永久完全);16.心脏瓣膜手术(须开胸手术);17.严重阿尔茨海默病(自主生活能力完全丧失);18.严重脑损伤(永久性的功能障碍) ;19.严重帕金森病(自主生活能力完全丧失);20.严重Ⅲ度烧伤(至少达体表面积的20%);21.严重原发性肺动脉高压(有心力衰竭表现);22.严重运动神经元病(自主生活能力完全丧失);23.语言能力丧失(完全丧失且经积极治疗至少12个月);24.重型再生障碍性贫血;25.主动脉手术(须开胸或开腹手术);26.严重的多发性硬化;27.严重的1 型糖尿病;28.侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎);29.系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害;30.严重的原发性心肌病。

  具体评定标准按国家医师学会和中国保险行业协会说明说明实行。

  第十六条  女职工6种原发性妇科癌症的范围为:1.乳腺癌;2.卵巢癌;3.子宫癌;4.宫颈癌;5.输卵管癌;6.阴道癌。

  第十七条  本《办法》由杭州市职工医疗互助保障协会办公室负责说明。

  第十八条  本《办法》于2016年1月1日起实施。


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